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糖尿病酮症酸中毒合并甲亢危象
 

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                    病例讨论:糖尿病酮症酸中毒合并甲亢危象

患者,女,26岁,汉族,未婚,河南沁阳市人,主因“多食、易饥4年,发热3天,意识模糊1天”入院。

现病史:  患者4年前出现多食、易饥、怕热、发现颈部肿大,无恶心、呕吐、头痛、头昏、精神障碍,在当地医院就诊,查甲状腺功能T3T4升高,TSH降低,诊断为“甲状腺功能亢进症”,给予“他巴唑”治疗(具体不详),1年后症状缓解后自行停药。此后仍有多食、易饥、怕热等症状,未重视。近1月间断出现腹泻、无腹痛,5-8/日,为黄色稀样便,并出现多饮、多尿,于院外间断输液治疗(具体不详),腹泻有改善。3天前出现发热,体温最高38.0℃,伴心慌、无咳嗽、流涕等症状,于当地输液治疗2天,症状无明显缓解。1天前渐出现意识模糊,急入我院急诊科,查血常规示:白细胞23.95×10E9/L,中性粒细胞绝对值20.95×10E9/L,血气分析示:PH 7.09BE -23.5mmol/LHCO3 37.0mmol/L,尿常规示:尿酮2+,尿糖2+,以“甲状腺功能亢进症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒?”收住院。自患病以来,患者无畏光流泪、复视、眼部肿痛、无异物感、肌肉酸困、疼痛,无月经稀少、经期延长,无双下肢水肿、阵发性潮热、午后低热、盗汗、双下肢软瘫等。此次患病来,精神、食欲、睡眠差,近1月腹泻,小便量多,体重无明显变化。

既往史:体健,否认高血压、心脏病等慢性病史。

个人史:无特殊。

家族史:母亲患“甲亢”,余无特殊。

入院时查体:体温:37.0℃,脉搏:180/分,呼吸:28/分,血压:152/98mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚,嗜睡状。甲状腺功能亢进性面容,查体欠合作。全身皮肤粘膜干燥,无黄染,无眼睑水肿,眼球突出,眼征阴性,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。甲状腺弥漫肿大Ⅲ度,质韧、无结节、无压痛,可闻及血管杂音。双肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界无扩大,心率180/分,律齐,心音强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及。四肢皮肤末梢稍冷,双下肢不肿,生理反射存在,病理征未引出。

实验室检查:入我科时随机血糖20.9mmol/L,血常规示:白细胞23.95×10E9/L,中性粒细胞绝对值20.95×10E9/L,血气分析示:pH 7.09BE -23.5mmol/LHCO3 37.0mmol/L,尿常规示:尿酮2+,尿糖2+,尿蛋白+。肾功:尿素5.7mmol/L,肌酐67umol/L;离子示:血钾4.3mmol/L,血钠138.4mmol/L,血氯105.6mmol/L。床旁心电图示:窦性心动过速,心率178/分,心电图大致正常。甲功结果未回报。

诊疗经过:入院后积极完善相关检查,请示上级医师后考虑“甲状腺功能亢进症、甲亢危象、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肺部感染”,报病危,吸氧,心电监护,记出入量,置入胃管、留置导尿;丙基硫氧嘧啶片,首剂300mg,胃管内注入;2小时后100mg胃管注入,1/4小时,共600mg10%碘化钾溶液,7-8滴,在首次丙基硫氧嘧啶300mg2小时候胃管注入;同时静滴氢化可的松100mg2/日;积极快速补液,包括静脉输注及胃管注水,降低血糖:以0.1U/Kg/小时持续静脉输注胰岛素,监测血糖变化;加强抗感染。

在当天入院治疗过程中,患者出现烦躁、心率增快达200-205/分,当时查体:双肺可闻及湿罗音,立即给予西地兰强心、速尿静推、并镇静等治疗,症状略有缓解。

治疗第二日,患者神志清楚,精神差,但较昨日有改善。心电监护提示:心率在160-170/分之间,血压在140-170/70-100mmHg之间,昨日入院至今晨21小时入量12838ml,出量10010ml。血糖波动在10.5-20.9mmol/L之间。查体:皮肤粘膜干燥较前好转,四肢皮肤温暖。双肺呼吸音粗,左肺吸气末可闻及湿性罗音,心率162/分,心音强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。今复查离子:血钠130.1mmol/L,血氯100.5mmol/L,血钾4.3mmol/L,二氧化碳结合力13.1mmol/L。复查血气分析:pH 7.442BE -10.2mmol/LHCO313.9mmol/L,血乳酸3.82mmol/L。大便常规提示潜血弱阳性。减少补液量,适量口服补液,继续口服丙基硫氧嘧啶片,100mg3/日;由于患者无心功不全症状,加用酒石酸美托洛尔片,12.5mg2/日,控制心室率;减少静脉氢化可的松剂量,加用胃粘膜保护剂。

第三日患者精神较前明显好转,心电监护提示:心率在120-140/分之间,血压波动在140-160/70-90mmHg之间,昨日24小时入量10150ml出量6770ml,血糖波动在11.5-17.5mmol/L之间。复查血常规:白细胞5.94×10E9/L,中性粒细胞绝对值3.8×10E9/L;离子:血钾3.0mmol/L,血钠135.1mmol/L,血氯102.4mmol/L,二氧化碳结合力22.9mmol/L,血乳酸2.0mmol/L。患者可少量进食,今拔出胃管、尿管,鼓励患者多饮水,氢化可的松渐减量,适量补液,继续口服抗甲亢药物治疗,改为皮下胰岛素降糖治疗。

患者服用抗甲亢药物1周时,复查血常规示:白细胞3.78×10E9/L,中性粒细胞绝对值1.5×10E9/L,遂加用鲨肝醇、维生素B4、肌苷片等保护白细胞。3天后复查血常规示:白细胞4.58×10E9/L,中性粒细胞绝对值2.44×10E9/L。甲功五项示:FT3 19.09pmol/LFT4 100pmol/LT3 5.06ng/mlT4 320ng/mlTSH 0.005uIU/ml。甲状腺B超示:甲状腺大,甲状腺弥漫性病变,血流丰富,符合甲亢。

在我科住院2周左右,患者血糖控制较平稳,一般情况稳定后出院。出院时复查甲功:FT3 13.92pmol/LFT4 55.23pmol/LT3 3.5ng/mlT4 191ng/mlTSH 0.005uIU/ml。出院后嘱患者低碘、糖尿病饮食,继续胰岛素皮下注射降糖,口服抗甲亢药物及保护白细胞药物,定期复查甲功及血常规,监测血糖,门诊复诊。

问题:

1.      病例诊断有哪些?

2.      在急诊科会诊时专科医生应注意什么?

3.      糖尿病酮症酸中毒时治疗原则?

4.      甲亢危象治疗原则?

5.      该患者治疗过程中应注意什么?

结果:

1.      入院诊断:甲状腺功能亢进症、甲亢危象;1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒;肺部感染;补充诊断:乳酸酸中毒、粒细胞减少症。

2.      急诊会诊时专科医生应注意:患者既往“甲亢”病史明确,结合病史有腹泻、发热、心率明显升高等等,“甲亢危象”可以诊断;但多饮、多尿因与甲亢症状重复,血糖结果未回报,虽血气分析提示代谢性酸中毒,未考虑有糖尿病酮症酸中毒可能;入院后急查尿常规:尿糖及尿酮体阳性,末梢血糖20.4mmol/L,考虑合并糖尿病酮症酸中毒;所以,急诊会诊时应注意专科情况,及时发现病情,及时化验,及早处理。

3.      糖尿病酮症酸中毒的治疗原则:补液的种类、速度、数量等;小剂量胰岛素静滴降糖;密切观察电解质,尤其是血钾的变化;纠正酸碱失衡等。

4.      甲亢危象治疗原则:生命体征的监测;抗甲亢药物的使用;糖皮质激素的应用;等(具体内容略)。

5.      该患者治疗过程中应注意:因该患者系甲状腺功能亢进症、甲亢危象合并糖尿病酮症酸中毒,由于患者心率较快,不能平卧,存在心功不全,但糖尿病酮症酸中毒需要大量补液,因而在补液过程中应注意补液速度及补液量,避免诱发急性左心衰;此患者治疗过程中曾出现“急性左心衰”发作,积极治疗后症状缓解。

 

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