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糖尿病酮症酸中毒
 

病例讨论:糖尿病酮症酸中毒

患者,女,30岁。因恶心、呕吐、腹痛3天,气促l天在社区医院就诊。查血白细胞182 x 10 L,中性粒细胞0 95,血清淀粉酶3655 UL;腹部B超检查未见异常。诊断为急性胰腺炎,予葡萄糖液加抗生素进行治疗,症状未见改善,并出现气促加重、乏力、意识模糊等症状。入我院,查体:体温386'E,脉搏102min,呼吸36min。意识模糊,呼吸深快,上腹部轻压痛,无反跳痛。

辅助检查:血糖32 mmolL,尿糖(3),尿酮体(3+),动脉血气分析示pH 715CO 结合力48 mmolL

病史特点:

1.患者青年女性,有恶心、呕吐、腹痛症状。

2.查体:体温386'E,脉搏102min,呼吸36min。意识模糊,呼吸深快,上腹部轻压痛,无反跳痛。

3.辅助检查:血糖32 mmolL,尿糖(3),尿酮体(3+),动脉血气分析示pH 715CO 结合力48 mmolL。血白细胞182 x 10 L,中性粒细胞0 95,血清淀粉酶3655 UL;腹部B超检查未见异常。

发病诱因

1.感染  是最常见诱因,尤其是T2DM伴急性感染。

2.胰岛素剂量不足或中断

3.应激状态  如外伤、手术、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激等。

4.饮食失调或胃肠疾患 尤其是伴严重呕吐、腹泻、厌食、高热等导致严重失水和进食不足者,伴胰岛素用量不足或暂停时。

5.其他  如妊娠和分娩;胰岛素抗药性,伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多。

临床症状

1、原有DM症状加重及疲乏无力等。

2、部分病人可有呕吐、腹痛等。

3、中枢神经系统表现

临床表现()

体征

酮症、酸中毒的体征:呼吸加深加快,有烂苹果样丙酮味

脱水体征:皮肤干燥、缺乏弹性;粘膜干燥,眼球下陷,眼压降低;心、脉率细速而微弱,血压下降。

反射迟钝或消失。

实验室检查

糖尿和酮尿:尿糖和酮体均呈强阳性。

高血糖:多数在16.7~27.8mmol/L

高血酮:定性强阳性,定量一般>50mg/dl,一般血酮>5mmol/L即有诊断意义。

血酸碱度:代偿期,pH可在正常范围;失代偿期,pH常低于7.35,有时<7.0

血电解质:低钠血症较常见,血Na+<135mmol/L,少数正常。血钾初期可正常或偏低,尿少、失水和酸中毒严重时,可升高达5mmol/L以上。

综上:糖尿病酮症酸中毒诊断明确。

治疗:

1.补液

2.胰岛素治疗

3.补钾

4.纠正酸中毒

5.并发症处理

  --补液

原则  由于DKA病人失水可致体重10%以上, 

      应补足水分,输液应先快后慢,先盐

      后糖,严密监护,及时调整。

补液量  补液量依病人情况而定

          1000ml生理盐水/最初1-2小时

          250-500ml生理盐水/h  x  4h

血钠> 155mmol/L(低渗液,0.45%盐水)

血糖< 14mmol/L 5%糖水或糖盐水)

  疗胰岛素治疗小剂量正规胰岛素治疗方案

作用:降血糖,逆转酮症

 优点:低血糖、低血钾、脑水肿等并发症     

          少,病死率低

 具体用法:20u RI 静注,0.1u /kg•h RI 静滴。   

      *2小时后血糖无肯定下降(10%),RI剂量 

         加倍。

      *血糖< 14mmol/L RI剂量减半或改皮下

         注射1/4-6 小时。

  --补钾

及早补钾,勤测血钾,见尿补钾

血钾4mmol/L虽属正常范围,但已有缺钾,故主张补钾应与胰岛素同时,初起补KCl 1g/h

血钾3mmol/L,提示体内缺钾较严重,故可补1.5~2.0g/h

但当尿量少而血钾升高至5.5mmol/L时,则应暂停补钾,密切随访观察;

补钾2~6h后须复查血钾,如已正常而能口服者,可改为口服3~6g/d

  --纠正酸中毒

pH>7.1     暂时不补充NaHCO3

pH£7.1  补充NaHCO350mmolKCl 13mmol,于30min内滴注完毕;

pH<7.0   补充NaHCO3100mmolKCl 26mmol,并于45min内滴完;此后每隔30min监测pHHCO3—,直至pH>7.1

  --并发症处理

休克  如不易纠正,注意是否有其他情况。脑水肿  脱水减压,加用激素。严重感染  抗感染、弥散性血管内凝血等必须根据具体病情及早防治。

讨论:

DKA在发生意识障碍之前常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状,社区医生在没有详细询问病史及做血糖、尿糖等有关检查时,容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等急腹症。本例因血白细胞及血清淀粉酶高于正常,被误诊为急性胰腺炎。部分患者在诊断不明的情况下,以葡萄糖补液,使原有病情进一步加重。预防措施为避免临床出现类似误漏诊情况,内科医生尤其是一些非专科医生和低年资住院医生,在诊治DKA时,特别是对于患者的临床表现多样化、早期无特征性、且糖尿病的三多一少表现不明显时,一定要避免出现以上几个方面的错误,平时加强业务学习,在诊治高度怀疑为DKA病人时及时做相关的实验室检查,尽可能提高早期确诊率。

 

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