病例讨论
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肾病综合征合并糖尿病
 

教学查房及病例讨论

地点:学习室

参加人员:西京内分泌科的各级医师,护士长和实习生共12

一.经治医师病历汇报

患者,男,26岁。
2002
年无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿,在湖南省县医院查尿蛋白阳性,诊断为肾病综合征,给予常规激素治疗9个月后症状好转,尿蛋白转阴,停用激素,之后患者每年有监测尿常规均为阴性,近两年患者未查尿常规。
2009年12月25因再发双下肢浮肿在珠海市社区医院门诊就诊,查肝肾功能正常,尿常规示尿蛋白2+
,尿糖+-,血糖约16mmol/L,未予治疗。
2010
11日来我院门诊就诊,查随机血糖26.3mmol/L,尿常规示尿蛋白中等,葡萄糖大量,查TP55.5g/LALB28.3g/L,肾功、电解质正常,空腹血糖14.97mmol/L,糖化血红蛋白14.49%,血脂示TC11.70mmol/LLDL7.82mmol/LIgG5.99g/LIgA5.51g/LIgM1.24g/LC3 1.3g/LC4 0.43g/L,双肾、膀胱、前列腺B超未见明显异常,空腹血清C肽正常,空腹血清胰岛素10.08pmol/LB2MG0.33mg/LNAG25.3u/LU-ALB1667.60mg/L
2010年1月4在我院住院治疗。明显口干、多饮、多食、多尿约3
个月。近5个月体重减轻10公斤
T:36.3 P:76
/ R:20/ BP:102/62mmHg 体重51kg
血常规基本正常;大便常规正常;乙肝两对半示乙肝病毒表面抗体弱阳性,余阴性;丙肝抗体阴性;凝血功能示PT10.3sAPTT22.9sOGTT示空腹血糖14.72mmol/L1h22.56mmol/L2h27.95mmol/L;胰岛素、C肽释放试验示空腹胰岛素6.42pmol/LC0.27nmol/L1h胰岛素22.17pmol/LC0.40nmol/L2h胰岛素13.39pmol/LC0.38nmol/L;心电图、胸片未见异常;B超示肝胆脾胰未见明显异常;彩超示双肾大小形态正常,未见肿块,双肾血流未见明显异常。24h尿蛋白5040mg。抗谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素抗体阴性。甲功:TSH4.23↑(0.27-4.2 miu/L),FT3:2.42↓(3.1-6.8 pmol/L),FT49.68↓(12-22 pmol/L)。
眼科会诊意见如下:查双眼屈光间质透明,视盘边界清,C/D0.4,血管走行正常,视网膜未见出血渗出斑。诊断:视网膜暂未见异常。
诊断:1.肾病综合征2.糖尿病3.甲减
治疗:诺和锐30 22u、晚14u。血糖波动在2.7-17mmol/L。甲强龙40mg静点等。
二、讨论:

明洁住院医师:

糖尿病是否为继发?1型?或2型?

糖尿病不是继发的。至于是2或是1型?请提供详细OGTT实验结果(30分钟,180分钟胰岛素及C肽,若反应低平,无峰提示1型糖尿病。请提供患者体型?消瘦或是肥胖?消瘦提示1型糖尿病。胰岛素抗体检查不是特别准确,个人认为参考价值不大。视网膜检查阴性,尿蛋白可能多为肾总所致。本人对肾内疾病不甚了解。但甲减与1型糖尿病并发的在临床可见到,为自身免疫性多内分泌腺病综合征,还可合并甲亢或是肾上腺功能减退。

付建芳主治医师:

1.诊断上注意筛查一下下丘脑、垂体的情况,
2.
糖尿病的情况,有些检查可能有存在较大误差的可能(糖化血红蛋白太高,血脂的变化过快),所以还需详细询问,前几年有没有查过血糖?
3.24
小时尿蛋白定量是多少?为什么直接就用甲强治疗?可否行肾穿治疗。
4.
关于目前的治疗,在同时应用甲强的时候,建议直接用锐而不用锐30,以保证血糖的平稳,该补优甲乐就补。

学员讨论:

1.随机血糖26.3mmol/L,空腹血糖14.97mmol/L,糖化血红蛋白14.49%,这种血糖水平的糖化血红蛋白应该就是这个值了。患者仅于200906月单位体检查空腹血糖6.08(更正一下,不是6.2mmol/L。诉7月份开始出现明显的三多一少症状,接下来便是20091225发现血糖明显升高了。
入院后因血糖高,在进行第一次OGTT试验前有临时用胰岛素降糖,第二次OGTT试验是在用胰岛素的情况下进行的,故未测胰岛素。顺便请问,行OGTT试验时使用外源性胰岛素对检测结果有无影响。还有第一次OGTT试验时高血糖对胰岛素、C肽分泌是否有抑制作用。
第二次C肽水平较第一次有升高,但仍没有峰值,到底为哪种类型糖尿病?
张南雁副主任发言:
患者,青年男性,主要表现为大量蛋白尿,低蛋白血症、高脂血症和水肿,符合肾病综合征临床诊断。患者无血尿、高血压,不符合肾炎型肾病表现。未明确病理类型,即行大剂量糖皮质激素治疗,疗效显著,符合激素敏感性肾病综合征的临床特点。之后患者糖皮质激素渐减量并停药。但近期出现肾病复发,且出现三多一少症状和血糖增高表现,结合患者临床表现和实验室检查可诊断糖尿病。且其血糖控制特点:1、未出现酮症。2、空腹和餐后血糖均明显升高。3、预混胰岛素治疗,血糖控制不理想,波动较大。此外,患者甲状腺功能提示,FT3,FT4均降低,但TSH未见明显升高。
综上,患者主要的三个方面问题分别分析如下:
1
、肾病综合征,主要注意是原发性肾病综合征还是继发性肾病综合征。常见的继发型肾病综合征的原因有糖尿病肾病、SLE、乙肝相关肾、多发性骨髓瘤、淀粉样变,血管炎等。该患者青年男性,糖尿病发现于肾脏疾病之后,且其眼部病变不明显,肾脏和眼部病变不匹配,不支持糖尿病肾病。多发性骨髓瘤,患者过于年轻,完全不支持。至于血管炎,SLE,需进一步询问相关病史并行相关抗体检查。患者HBSAg阳性,有乙肝相关肾可能,但本病诊断需电镜下可见病毒颗粒。若为继发,则原发可能性大。但,就该患者而言,无论原发性肾小球肾炎还是继发性肾小球肾炎都应该有自身免疫性炎症的参与。
2
、糖尿病。患者C肽释放实验目前进行没有意义,因其血糖、血脂过高,可对胰岛造成毒性,抑制胰岛素释放。故应血糖控制稳定后进一步复查。从患者血糖情况看,空腹和餐后血糖均升高明显,说明胰岛素的基础分泌和餐前分泌均受明显抑制,但是其未出现酮症,说明其体内胰岛beta细胞仍有部分功能。所以我大胆预计,其血糖控制稳定后,可能胰岛beta细胞功能能得到部分恢复。至于糖尿病的病因,12、类固醇性,甚至还有可能是胰腺的供血血管血栓,因为肾综常可合并血栓,我觉得目前的讨论意义不大。因为治疗手段都是胰岛素治疗,没有区别。患者目前的胰岛素治疗效果十分不理想。我觉得他不应该用预混胰岛素,而应该至少改为胰岛素强化治疗。特别在患者使用糖皮质激素的过程中,若采用预混胰岛素,血糖往往控制不理想。此外,患者血糖控制不理想还应考虑以下因素:1、潜在感染,因为肾综常合并感染。2、肾脏病变引起胰岛素半衰期变化。
3
、甲状腺功能。患者目前无明显甲状腺功能减退临床表现,且处于内科严重疾病状态,TSH不升高,应考虑低T3综合征。否则,若为甲状腺功能减退,则是继发性甲减,可能性太小。低T3综合征是机体的自我保护状态,不能用甲状腺激素治疗。故可先观察患者原发病疗效,再考虑甲状腺功能的问题。
总之,对于该患者而言,下一步糖皮质激素的治疗是必要的,肾穿更重要。可以告诉病人不做肾穿就不能诊断。其次血糖控制应更加精细,不能太粗放。甲状腺功能方面暂时可观察

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