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糖尿病合并高尿酸、高血脂
 

教学查房及病例讨论

时间:2007-09-03  0930-1030

地点:学习室

主持人:姬秋和

参加人员:在科的各级医师,护士长和实习生共12

一、经治医师病历汇报

患者男,43岁,因口干、多饮、多尿2年,加重1天于20081214收入院。体查:T 36.3P 80/分,R20/分,BP 140/80mmHg,营养良,心界无扩大,心率80 /分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,未闻及血管杂音,双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。住院经过:入院后各项相关检查:血常规:WBC3.96X10E9/L;生化:GLU17.56mmol/l, BUN13.19mmol/l,CRE223.6umol/l。血脂:TG7.60mmol/l,CHOL5.90mmol/lC肽:26.760ng/ml,胰岛素114.8uU/ml。血尿酸632umol/L。心电图大致正常。肝功、HBALC均未见明显异常。B超:肝内回声细密;左肾小囊肿。胸片未见异常。眼底彩照:双眼底纹边清,色泽正常,AV=12,视网膜动脉管变细,可见IIA.V交叉,未见出血及渗出,未见微血栓,IVP:双眼高血压视网膜动脉硬化(II级)。复查生化:肌酐223.00umol/l。尿液白蛋白123.7mg/L。入院后予胰岛素泵强化治疗、改善微循环、控制血压等治疗。 入院诊断:12型糖尿病 糖尿病肾病;2、高尿酸血症;3、高脂血症;4、双眼高血压视网膜动脉硬化(II级)
二、讨论:

文松住院医师:

此病人血肌酐是否可能降到正常,和这个病人的肾功能不全是急性的或是慢性肾功能不全或加重所致有很大影响。如果是慢性肾功能不全,是什么原因导致的,是糖尿病肾病还是其它疾病导致的?看是否有糖尿病肾病的基础病变的因素参与。从提供的病程上,这个病人不支持糖尿病肾病,但是,诊断糖尿病的时间,不一定和得糖尿病的时间一致,也可能他以前就有糖尿病而没有发现。假如是糖尿病肾病,有没有肾功能不全加重的诱因?如药物,血容量不足,感染等
这个病人的身高,体重,没有提供。另外,胰岛素,c肽只提供了一次的结果(空腹),不能很好的 判定胰岛功能。血常规,没有提供红细胞的值和血红蛋白的值,没有提供肾脏超声结果,这些都对鉴别急性肾功能不全和慢性肾功能不全有很大的参照价值。还有:B超:肝内回声细密的原因?这个病人有没有高血压病史,如果有,多长时间了?平时控制如何?入院时的血压是140/80mmHg.有没有糖尿病家族史?
李德强主治医师:

HBALC均未见明显异。HBALC,是糖化血红蛋白吗?如果是糖化血红蛋白正常,说明最近三个月血糖控制尚可此病人是首次发现血糖高,还是以前就明确诊断糖尿病了呢?一般来说,眼底血管病变和肾脏病变均属糖尿病微血管病变,病情发展一般是平行的,眼底检查不太支持糖尿病肾病。另外,从上面提供的糖尿病病程也不太支持糖尿病肾病的诊断。此病人病史提供不太清楚,检查结果不全,不太好判断肾功能是急性的,还是慢性肾功能不全或加重。
对于糖尿病肾病的治疗,一般是严格控制血压,控制血脂,控制血糖,应用ACEI药物(排除双侧肾动脉狭窄)等。另外,倍他乐克应用预防心血管病变?对于糖尿病肾病,没有明显的获益。

学员讨论:

1糖化血红蛋白可代表采血前120天这个时期的平均血糖值,其中以1-2个月为最佳的反映期。虽然是一个百分比,和红细胞的数量关系不大,但是:血红蛋白变异、尿毒症时GHb值升高;溶血性或出血性疾病时,GHb值降低。
2
血糖较高时可以查胰岛素和C-P,只能参考,不能真实反映胰岛功能,可以等血糖控制平稳了,再复查,判断胰岛功能。
3
高糖毒性不仅损害胰岛功能,也可以导致肾脏的滤过膜(分子屏障和电荷屏障)出现一过性的异常,导致蛋白尿的出现,并非肾脏器质性的改变,是可逆的。
张南雁副主任医师总结发言:

糖尿病肾病的治疗应是综合治疗,强调预防和早期治疗。
1
、控制血糖,强化胰岛素治疗。争取使糖基化血红蛋白<7%,空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmol/L,同时注意尽量避免低血糖的发生。(1)糖尿病肾病的饮食治疗:对已进入临床期,有水肿、蛋白尿、肾功能损害的患者则须根据内生肌酐清除率来安排蛋白质的摄入量。患者摄入的蛋白质必须是优质蛋白质,即必须氨基酸含量高的动物蛋白质为主。(2)口服降糖药物的选择应考虑其代谢途径:格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)的活性代谢产物主要由肾脏排出,肾功能损害时,易导致低血糖,不宜使用。格列喹酮(糖适平)主要在肝脏代谢,只有大致5%由肾脏排出肾功能不全时,使用较为安全,且使用的剂量范围大可作为糖尿病肾病患者的首选药物。双胍类口服降糖药物对已有蛋白尿的临床期糖尿病肾病不宜使用,因为其是以原形从尿中排出,易造成乳酸堆积而致乳酸酸中毒。(3)对于用饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病肾病患者,应尽早使用胰岛素,以推迟、延缓糖尿病肾病的发生发展。对肾功能损害明显的患者,要考虑到血中胰岛素半衰期的延长,其次是患者食欲减退进食减少,这些都需要对胰岛素的用量进行精细的调整,经常监测血糖,避免低血糖的发生。
2.
控制高血压。降压药物的选择,A、目前以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂为首选,(1)它可减少尿蛋白的排出减缓肾功能下降,降低肾小球毛细血管压力,从而纠正高滤过状态鶒也减少了蛋白尿,可以直接改善肾小球毛细血管的选择性滤过作用。(2)抑制细胞生长因子如转化生长因子β等的活性,并可增加骨骼肌胰岛素的敏感性而改善对血糖的控制(3)降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生和小管间质的纤维化。(4)促进基质金属蛋白酶降解,使已形成的细胞基质部分得以降解。B、钙通道拮抗药。可降低平均动脉压,可以缓解心绞痛,降低细胞内钙有利改善胰岛素抵抗。。
3
、此外,根据近年研究结果糖尿病非酶糖基化终末产物(AGE)在糖尿病肾病发生发展中有重要作用,使用AGE抑制剂治疗糖尿病肾病。①氨基胍:是一种AGE抑制剂,它在高糖条件下也可有效地防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胍通过与葡萄糖竞争和大分子蛋白质的结合,选择性抑制蛋白质非酶糖基化早期产物的形成。据研究,氨基胍还可防止NO激活,调整糖尿病早期的血管功能失调②醛糖还原酶抑制临床观察结果对防止糖尿病视网膜病变、外周神经病变和肾病疗效轻微,且起效缓慢。因使用时间尚短使用也有待作出客观评价。
3.
透析和肾移植。腹膜透析对糖尿病肾病患者是较为理想的选择,(1)血液透析治疗:糖尿病肾病透析治疗,开始的时机很重要首先是宜早不宜迟当内生肌酐清除率<15ml/min或血肌酐>5307lOμmol/L(7mg/dl)时可作为透析治疗的指标。①糖尿病患者动脉硬化多见,作内瘘的血管经路有困难。②糖尿病常并发冠心病以及心肌代谢紊乱所致心肌病变使患者心血管系统稳定性差,故血透中易发生低血压。(2)腹膜透析疗法:腹膜透析是糖尿病肾病终末期的主要疗法之一。因腹膜透析有以下优点:①可以避免循环负荷过度,减轻心脏负荷②能清除中分子量毒素,有效地控制尿毒症症状对贫血、神经病变和骨病改善优于血透。③由于胰岛素可从腹膜吸收将胰岛素(按每4g葡萄糖加1U胰岛素)直接加入腹透液中可以控制高血糖。④提高腹透液渗透压可纠正血容量过多,有效控制血压⑤不需全身肝素化,不易引起出血。(3)肾移植:是治疗糖尿病肾病尿毒症最好办法优于透析治疗。目前,活体移植生存率与非糖尿病患者相近。糖尿病肾移植死亡的主要原因是心、脑血管并发症和感染等。胰-肾联合移植由于许多技术问题的解决,现已是常用且成熟的治疗方法与单独肾移植相比,病人的存活率已明显提高。近年来,随着免疫抑制剂的不断开发和进展,如环孢素、霉酚酸酯(骁悉)等,接受肾移植的糖尿病患者越来越多,移植效果也有明显进步。此类病人接受肾移植的高危因素包括:已存鶒在的大血管病变,左室肥大,高血压等。目前认为在行移植前需纠正已存在的心血管问题国外有些中心对所有糖尿病人需行肾移植者行冠脉造影,如存在冠心病,先予以搭桥或血管介入等方法予以纠正

 

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